基本信息

疾病中文名：小儿皮肤黏膜淋巴结综合征

疾病科室：儿科心血管内科、儿科

疾病别名：川崎病

疾病摘要：

· 儿童期最常见的一种急性自限性血管炎

· 好发于婴幼儿，可见于学龄儿童

· 可表现出发热、结膜炎、皮疹、淋巴结肿大等

· 早期免疫球蛋白治疗可降低冠脉病变发生率

一、概述

疾病定义

小儿皮肤黏膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)，是以全身性血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病。该病最早由日本川崎富作医师在1967年报道，故又称川崎病(Kawasaki disease, KD)。

常见于婴幼儿，亦见于学龄儿童，男多于女。主要临床表现有发热、结膜充血、唇红、口唇皲裂、杨梅舌、皮疹、掌跖红斑、手足硬肿、甲周膜状脱皮、颈部淋巴结肿大等。

本病呈自限性病程，多数预后良好，但有少部分患者可有冠状动脉病变等后遗症，是引起儿童后天性心脏病，尤其是冠状动脉病变的主要原因之一。

流行病学

有资料显示，亚裔儿童发病率较欧美略高，常见于6个月至5岁儿童，亦见于学龄儿童，成人罕见，男女比例约为1.5:1。

日本发病年龄高峰为6~11个月，欧美则为18~24个月。

全年均可发病，以冬春季节居多，并有一定的区域暴发流行现象。

二、病因

本病是一种以全身性非特异性血管炎为主要病理改变的疾病，最容易累及中小动脉，尤其是冠状动脉。具体病因尚不明确，目前推测可能是由免疫介导的，感染与自身遗传易感因素相互作用的结果。

基本病因

本病的病因尚未明确，可能相关的因素有感染、免疫因素、遗传因素等。目前认为，在某些诱发因素作用下，如感染，由于个体存在遗传易感性，导致自身免疫系统被异常激活，而发生血管炎性损害。但是体内究竟如何引发这种异常的炎性浸润的具体机制仍未明确。

诱发因素

目前川崎病的诱发因素尚不明确，但流行病学调查显示某些细菌、病毒等病原体感染，以及汞中毒、尘螨等环境因素可能诱发川崎病。

三、症状

患者主要表现为持续5天以上的高热(体温一般在39~40℃)，且抗生素治疗无效。

典型体征有双眼球结膜充血、皮疹、口唇红伴有干裂出血、杨梅舌、手足硬性水肿或红肿、颈部淋巴结肿大等，这些特征性的临床表现是诊断川崎病的基础。

部分患者可伴有心脏和冠状动脉的受累，主要表现为冠状动脉扩张、冠状动脉瘤或出现后期的狭窄等。

典型症状

川崎病是以全身性血管炎为主要病理改变的急性发热出疹性疾病，典型临床表现有：

· 发热：本病最常见的表现，体温可达39~40℃，持续5天以上，抗生素治疗无效。

· 结膜炎：表现为双眼球结膜充血，是非渗出性、非化脓性结膜炎，起病3~4天出现，呈一过性。

· 黏膜炎：口唇红、干燥、皲裂，杨梅舌，口咽部黏膜弥漫性充血。

· 皮疹：发病后2~3天出现，呈多形性皮疹，弥漫性红斑或猩红热样，无水疱或结痂，会阴部出现皮疹是川崎病特征性变化。

· 肢端变化：手足背部硬性水肿，掌跖红斑，恢复期甲床皮肤移行处有膜样脱皮等。

· 颈部淋巴结肿大：单侧或者双侧，表面不红，无化脓，无痛性。

· 心血管系统表现：心脏和冠状动脉受累主要在1~6周，最常见是冠状动脉瘤或狭窄，也可有心肌梗死发生。

川崎病按病程可为四期，不同阶段会有不同的症状：

· Ⅰ期：急性期，通常病程≤10天，临床表现为发热、结膜充血、皮疹、口腔病变、淋巴结肿大。

· Ⅱ期：亚急性期，病程在12~28天，表现为烦躁、脱皮，心脏表现如心包积液、房室瓣返流、心力衰竭、冠状动脉瘤形成等。

· Ⅲ期：恢复早期，病程在第28~45天，上述各种临床表现逐渐消失。

· Ⅳ期：恢复晚期，数月~数年，患儿大多已恢复正常，部分伴有心脏病变，如心电图异常、心律失常、心脏扩大，甚至缺血性心肌病、心功能不全。

伴随症状

· 心血管表现：医生听诊发现奔马律、心音低钝，以及与发热程度不成比例的心动过速。

· 关节表现：可有关节痛和关节炎，常累及较大关节，如膝关节、髋关节，多为

· 其他非特异性伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、咳嗽等。

四、就医

在发病早期出现高热时即应就诊，疾病主要特征如下：

· 本病发热至少持续5日。

· 通常伴有血象升高，早期有血象高细菌感染征象而予抗生素治疗，但通常抗感染治疗无效。

· 随着疾病进展，患儿出现双侧球结膜充血、口唇发红或干裂、杨梅舌、多形性皮疹、手掌或脚底发红、手足硬性水肿等改变。

· 临床上不明原因发热超过5天，常规会完善心脏超声检查以排除相关疾病。

· 对于不符合诊断标准的儿童亦可以根据临床指标诊断为不完全川崎病。

诊断流程

医生主要根据患者描述，了解病史病情，进行体格检查，可能进行实验室检查和影像学检查等辅助诊断。其中，超声心动图是诊断川崎病最重要的辅助检查。就诊时医生可能会问以下问题：

· 孩子发烧有多少天，最高体温多少，是不是每天都高热，吃退烧药能有降低;

· 有没有出现皮疹，如果有，皮疹是什么样子的;

· 什么时候出现眼睛、口唇红，有没有眼睛肿痛;

· 是否接受过治疗，用过什么药物，是否使用了抗生素治疗，以及治疗效果等。

诊断标准

由于川崎病没有特异性实验诊断手段，目前通常采用美国心脏病协会的诊断标准进行临床诊断。诊断标准为发热持续5天以上，且符合下述4项或全部：

· 四肢末端变化：急性期手掌和脚底出现红斑，手足硬性水肿;恢复期手指脚趾甲床移行处脱皮。

· 多形性皮疹，通常无水疱及结痂。

· 双眼球结膜一过性充血，非化脓性，无渗出。

· 口腔黏膜改变：口唇发红或皲裂，草莓舌，口咽部黏膜弥漫性充血。

· 颈部淋巴结肿大：非化脓性，直径>1.5cm。

需注意，如发热未达5天，但其他标准已符合，要高度怀疑川崎病诊断;如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，也可以诊断川崎病。

就诊科室

儿科心血管。患儿早期因发热往往就诊于儿内科，当出现典型表现，考虑川崎病时应至儿科心血管内科专科进一步诊治。

相关检查

医生查体

典型体征有双眼球结膜充血、唇红、皲裂、杨梅舌、手足指趾末端硬肿、颈部淋巴结肿大及皮肤多形红斑等。

实验室检查

血常规

通常提示白细胞升高、血小板升高(病程2周)或伴有贫血。

血涂片

核左移(未成熟中性粒细胞增多)，含有空泡和毒性颗粒的中性粒细胞数上升明显。

急性期反应物升高

C反应蛋白升高、血沉加快、血清铁蛋白升高。

血脂紊乱

包括甘油三酯和低密度脂蛋白升高，以及高密度脂蛋白降低。

肝肾功能、心肌标志物及体液免疫

可有天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶升高，白蛋白降低，尿素氮、血肌酐升高，肌酸激酶和肌酸激酶同工酶升高，血清IgG、IgM、IgA、IgE和血液免疫复合物升高。

凝血功能

可有高凝状态，如D-二聚体升高。

输血前检查

即乙肝、艾滋病、丙肝、梅毒(HBV+HIV+HCV+TP)排除检查，为后期静注丙种球蛋白准备。

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)

严重G6PD缺乏患儿在后期治疗使用阿司匹林时可发生溶血及溶血性贫血，故对于不清楚是否合并G6PD缺乏的患儿，需一并抽血完善此项检测。

影像学检查

胸部X线

可提示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。

超声心动图

是川崎病最重要的辅助检查手段。急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流。可提示有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张、冠状动脉瘤等。

特殊检查

心电图

早期有非特异性ST-T变化，心包炎时广泛ST段抬高或低电压，心肌梗死时ST段明显抬高，还可有各类心律失常。

冠状动脉造影

如超声检查有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现时，应进行冠状动脉造影检查，以观察冠状动脉病变程度，并指导治疗。

其他检查

川崎病早期仅表现为高热，需检查除外引起高热的常见病因，如血培养，针对某些病毒、钩端螺旋体病或其他细菌病原体检测。对于部分高热不退的患者，临床上还需除外颅内感染，必要时需行腰椎穿刺检查。

鉴别诊断

猩红热

本病与猩红热不同的是，会先发热再出现皮疹，发病年龄更低，而且青霉素治疗无效。

出疹性病毒感染

如麻疹、埃可病毒、腺病毒及EB病毒感染。这些病毒感染可能有很多与川崎病相同的皮肤黏膜炎症体征，但一般没有川崎病中的典型变化，如手足硬肿、手指脚趾末端膜状脱皮、杨梅舌等，实验室检查亦可协助鉴别诊断。

渗出性多形性红斑

不同点在于川崎病引起的多形性皮疹无水疱或结痂等表现。

系统性红斑狼疮

川崎病患儿面部皮疹不显著，实验室检查抗核抗体为阴性。

病毒性心肌炎

本病与病毒性心肌炎区别在于，冠状动脉病变突出，伴有特征性手足改变，高热持续不退等。

五、治疗

川崎病的治疗目标是控制全身血管炎症、减少冠脉损伤，防止冠状动脉瘤形成以及血栓性阻塞。符合诊断标准者应尽早开始治疗。目前主要治疗包括以下四项：

· 阿司匹林抗炎及抗凝治疗。

· 静脉用丙种球蛋白。

· 针对静注免疫球蛋白治疗无效或存在耐药的患儿可予糖皮质激素治疗。

· 其他治疗：液体支持、纠正心律失常，对严重的冠状动脉病变患者行冠状动脉搭桥术。

需要注意的是，川崎病重在早诊断、早治疗，早期应用静脉注射免疫球蛋白可以有效预防冠脉病变，家长不可因对输注血液制品有顾虑而拒绝使用。

急性期治疗

急性期治疗主要是使用药物治疗，最常用的药物包括口服阿司匹林、静脉注射免疫球蛋白，对于丙球耐药和难治川崎病可以应用糖皮质激素和英孚利昔单抗。

一般治疗

主要包括对症支持治疗，如补液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和纠正心律失常等。此外，还需做好患儿口腔护理及皮疹清洁，避免感染。

药物治疗

包括急性期治疗和急性期后治疗。

急性期治疗主要有静脉注射免疫球蛋白、口服阿司匹林以及糖皮质激素等。

急性期后治疗主要针对有冠状动脉残留病变患者，予以抗血小板治疗。

阿司匹林

具有抗炎和抑制血小板聚集作用。通常需持续用药3个月，如超声心动图正常，可停药;如有冠状动脉异常，需长期使用，直至消退。

阿司匹林最常见的不良反应为胃肠道不适，如消化不良、腹痛等，另有增加出血风险。

免疫球蛋白

主张早期应用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗，通常在发病7~10天以内，与阿司匹林联用，可降低冠状动脉瘤发生风险。

主要不良反应为可能出现发热、过敏反应。由于是一种血液制品，存在传播如艾滋、梅毒、乙肝等传染病风险，需于正规机构购置。

糖皮质激素

该药的应用存在争议，目前主要针对静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗无效，或存在免疫球蛋白耐药风险的患者可以考虑早期使用糖皮质激素。

糖皮质激素可促进血栓的形成，增加冠状动脉病变及冠状动脉瘤的发生风险，不宜单独使用。

双嘧达莫

可抑制磷酸二酯酶而发挥抗血小板作用，为急性期后抗血小板用药。

不良反应有增加出血风险等。

手术治疗

若患儿发生严重的冠状动脉病变，需要进行冠状动脉搭桥手术;发生严重瓣膜病变时，需要行瓣膜置换术;发生严重心衰时，也有心脏移植治疗的报道。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

对于有冠状动脉血栓患者需行溶栓治疗，对于发生重症心肌炎、川崎病休克综合征患者，需要应用扩容、血管活性药物，并转入重症监护室进一步治疗。

前沿治疗

乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，具有抗炎作用，可减轻血管炎症，有研究提示与静脉注射免疫球蛋白联合使用，可以防止冠状动脉瘤形成，但其安全性、有效性仍需进一步研究。

六、预后

川崎病为自限性疾病，多数预后良好，复发率大约1%~3%，并且可以多次复发。

部分患儿合并冠状动脉扩张、文献报道15%~25%川崎病患儿发生冠状动脉瘤，同时伴有心肌缺血、心肌损害、心律失常等，疾病迁延不愈，治疗时间相应延长，影响患儿健康。

冠状动脉扩张和中小冠状动脉瘤经过有效治疗，可以在病后2年左右消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。

大动脉瘤不易完全消失，可致血栓形成或后期管腔狭窄，有可能伴发生命危险，猝死的发生，必要时需外科手术介入。

川崎病的冠状动脉病变，是导致部分患儿预后欠佳，缺血性心肌病，甚至心力衰竭、猝死的主要原因。

并发症

川崎病患者的并发症主要是由于心血管受累引起，包括冠状动脉瘤、心肌收缩能力下降、心力衰竭、心肌梗死、心律失常及外周动脉闭塞等。

七、日常

川崎病治疗期间，家长需遵医嘱予患儿口服阿司匹林、双嘧达莫等药物，根据血小板等随访指标按医嘱停药，并需定期随访心脏彩超情况，不可随意停药或拒绝复诊。

该病病因不明，暂无有效预防手段。

家庭护理

· 使用静脉注射免疫球蛋白患儿，11个月内应避免接种麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗等活病毒疫苗。

· 除非患者有明显不适感或有血栓形成高风险，否则不应强制限制患儿活动。

· 家长需做好患儿口腔、皮肤护理，防止患儿撕裂干皮、搔抓等，避免引起出血或增加感染风险。

日常病情监测

· 患儿在治疗期间使用的预防血栓的药物有出现出血不良反应的风险，日常家长需注意患儿是否有出血倾向，必要时及时就诊。

· 川崎病患者需基于冠状动脉受累情况遵医嘱定期复诊，复诊内容包括评估其他心血管危险因素、筛查血脂异常，以及检查有无心律失常、心力衰竭、瓣膜关闭不全或心肌炎等。

· 无冠状动脉病变患儿在出院后1、3、6个月及1年时也需进行全面检查，主要包括体格检查、心电图和心脏超声心动图等。

· 所有患者需终身随访，日常注意监测血压。

预防

本病没有明确的病因，也缺乏有效的预防措施，并没有相应的疫苗，可以做的是尽量避免感染。

八、参考资料

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