基本信息

疾病中文名：小儿肺炎

疾病科室：小儿呼吸科、内科

疾病别名：无

疾病摘要：

· 由细菌或病毒等病原体引起的小儿肺部炎症

· 是我国5岁以下儿童死亡的主要原因

· 以发热、咳嗽、气促、呼吸困难为主要症状

· 感染性肺炎具有传染性，非感染性肺炎不传染

一、概述

疾病定义

小儿肺炎(pneumonia)是由病原体(如细菌、病毒等)及其他因素(如吸入羊水、胎粪等)所引起的肺部炎症，为小儿时期最常见的一种呼吸系统疾病，主要表现有发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部湿啰音等症状。

其中，感染性肺炎主要通过咳嗽或打喷嚏在空气中传播。非感染性肺炎不具有传染性。

流行病学

肺炎好发于冬春季，是婴儿时期最常见的疾病，是5岁以下儿童死亡的首位原因。据世界卫生组织资料显示，2016年因肺炎造成5岁以下儿童死亡人数高达92万，其中98%发生在发展中国家，肺炎也是我国5岁以下儿童死亡的主要原因。

疾病类型

根据病理分类

大叶性肺炎

主要由肺炎链球菌引起的一个肺叶或其大部分的肺泡炎，以右上叶或左下叶最为常见，偶尔发生于几个肺叶。多见于3岁以上小儿，年长儿较多见。

支气管肺炎

又称小叶性肺炎，主要由细菌、病毒所致，病变常散布在支气管壁附近的肺泡中。是小儿肺炎最常见的类型。

间质性肺炎

主要由病毒所致，常表现为支气管壁、细支气管壁和肺泡壁的充血、水肿与炎性细胞浸润，呈细支气管炎、细支气管周围炎及肺间质炎的改变。多见于婴幼儿。

此外，还包括毛细支气管炎以及其他不常见的肺炎，如吸入性肺炎等。

根据病原体分类

细菌性肺炎

常见病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。其中，肺炎链球菌是儿童期肺炎最常见的细菌病原，可导致重症肺炎。

病毒性肺炎

是婴幼儿肺炎最常见的类型。呼吸道合胞病毒是引起儿童肺炎的首位病毒病原，其次是副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)。

非典型病原所致肺炎

以肺炎支原体和肺炎衣原体最为常见。其中肺炎支原体不仅是学龄期和学龄前期儿童肺炎常见的病原，在1~3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体多见于学龄期和青少年。

真菌性肺炎

由白色念珠菌、曲霉、球孢子菌等真菌病原感染引起的肺部炎症。常见于免疫力低下的患儿。

非感染病因引起的肺炎

由于吸入羊水、食物、异物、类脂物等导致的肺部炎症。

根据病程分类

急性肺炎

大部分肺炎为急性过程，病程在1个月以内。

迁延性肺炎

有营养不良、佝偻病等及免疫缺陷的患儿，病程容易迁延，病程长达1~3个月。

慢性肺炎

病程超过3个月。

根据病情分类

轻症肺炎

主要累及呼吸系统，无呼吸困难和缺氧表现，无其他系统受累，无全身感染中毒症状。

重症肺炎

伴有呼吸困难和缺氧表现，除呼吸系统外，亦累及其他系统，可有体内酸碱平衡失调，水、电解质紊乱，脏器功能障碍，明显的全身感染中毒症状，甚至危及生命。

根据肺炎发生的地点

社区获得性肺炎

指既往健康的儿童，在院外或住院48小时内发生的肺炎。

院内获得性肺炎

指住院48小时后发生的肺炎。

二、病因

主要病因为病原体感染。当小儿免疫力较低时，病原体更容易入侵肺部，发生肺炎。

基本病因

最常见的病原微生物大多数为细菌或病毒感染，也可由肺炎支原体、衣原体感染或病毒和细菌混合感染。病原体常经由呼吸道入侵肺部，少数经血行入肺。

诱发因素

环境因素

被动或主动吸烟、空气污染等。

个人因素

婴儿或早产儿、低出生体重儿、非母乳喂养、佝偻病、有基础疾病(如先天性心脏病、原发免疫缺陷病等)、继发免疫低下者。这些儿童容易在病原体入侵后，发生肺炎。

三、症状

小儿肺炎严重程度差异很大，有的比较轻微，有的比较严重，有的甚至有危及生命的风险。典型的症状有发热、咳嗽、喘息、气促、呼吸困难、精神状态不佳等，新生儿和婴儿症状可能不明显。

典型症状

发热、咳嗽、喘息是小儿肺炎最常见的症状，随着病情加重，还会出现拒食、嗜睡、烦躁、呼吸困难等症状。持续发热伴咳嗽超过3~5天，应警惕肺炎的可能。

一般症状

一般起病急骤。发病前常有上呼吸道感染数日。体温可达38℃~40℃，大多数为驰张热或不规则热。其他表现可有拒食、呕吐、呛奶。

呼吸系统症状

咳嗽及咽喉部痰声，一般早期就很明显。常见气促，严重者呼气时可发出呻吟声，伴有鼻翼扇动、三凹征、口周或甲床发绀等。

伴随症状

消化道症状

婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐、腹泻、腹痛等症状。呕吐常发生在剧烈的咳嗽之后。腹胀严重时，膈肌上升，可向上压迫胸部，加重呼吸困难。肺炎发生在肺的下部时，可引起急性腹痛。

循环系统症状

重症肺炎患儿可出现脉搏增快，可达140~160次/分，如患儿心率增快至160~200次/分，面色苍白，口唇呈青紫色，脸部、四肢水肿、尿少，是心力衰竭的临床表现。

神经系统症状

常见烦躁不安、嗜睡，或两者交替出现。婴幼儿易发生惊厥。如惊厥的同时伴有明显的嗜睡或烦躁，意识障碍，甚至偏瘫等症状时，可能并发中枢神经系统病变，如脑膜炎、脑炎、中毒性脑病等。

四、就医

当患儿出现持续发热，咳嗽，气促或呼吸困难时，应及时就医，进行相关检查，尽早诊断，及时接受治疗。

就诊科室

小儿呼吸科、内科，如果突发高热惊厥、精神萎靡等紧急情况则就诊于急诊科。

相关检查

血常规

是初步鉴别细菌感染以及判断病情轻重最基本的指标，细菌性肺炎患儿白细胞数多会增高，但在重症金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌肺炎中，白细胞可不高或降低。病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎时，白细胞数多降低或正常。

C反应蛋白和降钙素原

C反应蛋白(CRP)在起病1~3天内升高，常提示细菌性肺炎，升高程度与感染严重程度、炎症反应密切相关，治疗有效后可下降。降钙素原(PCT)升高是判断细菌性肺炎及是否合并脓毒症的敏感指标，但存在一定局限性，轻度感染也可能显示正常。

病原学检查

细菌学检查

是细菌性肺炎的确诊依据，一些重症细菌性感染者，应尽早进行血培养;合并胸水的患儿，应抽取胸水进行细菌涂片检查与培养。此外还有痰和支气管肺泡灌洗液细菌培养的方法。

病毒学检查

是病毒性肺炎的诊断依据。检测鼻咽分泌物中脱落细胞中的病毒特异性抗原和或特定病毒的DNA或RNA，可用于早期诊断。

肺炎支原体检查

可以通过血清特异性抗体来判断患儿是否为肺炎支原体感染。此外，还可进行肺炎支原体DNA或RNA检测，用于早期诊断。

胸部影像学检查

一般状况良好的患儿可不进行胸片检查，当病情严重或临床表现不典型时需早期行胸片检查。

鉴别诊断

支气管哮喘

以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，与小儿肺炎症状相似，但支气管哮喘无发热症状，发作时肺部听诊为呼气哮鸣音，且常在夜间或凌晨发作或加剧。

感冒

是上呼吸道感染最常见的类型，以病毒感染多见，可合并细菌感染。感冒症状较轻，发热不明显或仅有低热，肺部查体无异常体征，胸片检查多无异常，这些可与小儿肺炎相鉴别。

肺结核

婴幼儿活动性肺结核的症状及X线片改变与肺炎相似，但呼吸道症状和肺部啰音常不明显。应根据结核病接触史，结核菌素试验，淋巴细胞干扰素释放试验、胸部影像学及相关病原学检查协助鉴别。

五、治疗

肺炎的治疗主要包括对症治疗、抗感染治疗和预防并发症，具体治疗取决于肺炎的类型、严重程度和患儿的整体健康状况。轻症肺炎一般无需住院，可不进行病原学检查，重症肺炎在使用抗菌药物前，应尽早做病原学检查，以便对病原进行针对性治疗。

一般治疗

· 适当多喝水，保证充足的休息，提供良好的通风环境，密切关注病情变化。

· 体温较高者可进行物理降温(如：敞开衣物、温水擦拭等)，或使用退热药物(如布洛芬或对乙酰氨基酚)。

· 较严重的咳嗽咯痰，可使用具有祛痰作用的药物。

· 烦躁不安可加重患儿缺氧的症状，可给予适当镇静剂。

· 氧疗：有缺氧或呼吸困难表现者，如呼吸急促、鼻翼扇动、吸气性三凹征或动脉血氧分压降低(婴儿<80mmHg，儿童<60mmHg)等需氧疗。吸氧方式根据病情严重程度而定。

· 保持呼吸道通畅：及时清除鼻腔分泌物，必要时吸痰，以保持呼吸道畅通，改善通气功能。

· 呼吸支持：对于严重缺氧或呼吸衰竭的患儿还可使用持续气道正压通气或气管插管机械通气。

药物治疗

经验治疗

怀疑细菌性肺炎

· 轻症肺炎：根据小儿病情及胃肠道耐受情况，口服或静脉阿莫西林或阿莫西林钠克拉维酸钾、第1或2代头孢菌素，必要时可应用第3代头孢菌素。

· 存在致命性并发症者：如脓毒症、脓毒性休克等，推荐糖肽类抗菌药物或利奈唑胺，必要时使用头孢菌素和β内酰胺酶抑制剂复合制剂，或四代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物。

怀疑支原体肺炎

可口服或静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗(如阿奇霉素、红霉素或克拉霉素)。8岁以上患儿亦可选择多西环素或米诺环素。

怀疑流感病毒肺炎

应尽可能在48小时内给予抗流感病毒治疗，不必等待流感检测结果。

确诊病原后的针对性治疗

常见细菌性肺炎的药物治疗

· 肺炎链球菌：青霉素敏感菌首选青霉素或阿莫西林;青霉素低度耐药仍可首选青霉素或阿莫西林，阿莫西林或克拉维酸钾，第1代、第2代头孢菌素，备选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。对青霉素高度耐药或存在危险因素的患儿，首选万古霉素或利奈唑胺。

· 金黄色葡萄球菌：对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，可首选苯唑西林或氯唑西林，备选第1代或第2代头孢菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，首选万古霉素或联用利福平，也可选用替考拉宁、利奈唑胺或夫西地酸。

· 肺炎克雷伯杆菌：首选3代、4代头孢菌素或哌拉西林，备选替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦。产ESBLs菌轻中度感染首选替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦。重症感染或其他抗菌药物疗效不佳时，可选用碳青霉烯类药物。

非典型病原体肺炎的药物治疗

· 肺炎支原体肺炎：大环内酯类药物首选阿奇霉素;非大环内酯类药物有四环素类和氟喹诺酮类药物，其中四环素类可能导致牙齿发黄或牙釉质发育不良，应避免用于8岁以下患儿，喹诺酮类抗菌药物可能对儿童骨骼发育造成影响，应避免在18岁以下患儿中使用。

· 衣原体肺炎：首选大环内酯类药物。

常见病毒性肺炎的药物治疗

· 流感病毒：可应用神经氨酸酶抑制剂，对甲型流感病毒和乙型流感病毒均有效。重症或重症流感高危因素的患者，48小时内应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。对于超过48小时的重症患者，抗病毒治疗对患儿依然有帮助。

· 腺病毒：尚无特效抗病毒治疗，以对症治疗为主。轻症患者多呈自限性。对于重症腺病毒感染者，可使用利巴韦林，并酌情使用糖皮质激素或丙种球蛋白治疗，多昔福韦治疗免疫低下儿童腺病毒肺炎有个案报道。

其他药物治疗

糖皮质激素

不推荐常规使用，存在下列情况之一时，可考虑短期使用：

· 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者。

· 中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者。

· 胸腔短期有大量渗出者。

· 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。

丙种球蛋白

不推荐常规使用，存在下列情况之一时，可考虑使用：

· 部分重症肺炎。

· 支原体肺炎并发多形性渗出性红斑、免疫性脑炎或脑病、免疫性血小板减少症或噬血细胞综合征等肺外表现。

· 部分免疫缺陷病，如先天性无丙种球蛋白血症。

· 重症腺病毒肺炎等。

中医治疗

风热闭肺证

多见于肺炎初期的患儿。症状多为发热、咳嗽、气急和咽红。主要表现为舌红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。使用辛凉宣肺，清热化痰的药物。

风寒闭肺证

多见于肺炎初期的患儿。症状多为恶寒发热、咳嗽气急、无汗。主要表现为舌淡红，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。使用辛温开闭、宣肺止咳的药物。

痰热闭肺证

多见于重症患儿。症状多为高热不退、咳嗽、气急鼻扇、痰黄黏稠、面赤口渴。主要表现为舌红，苔黄腻，脉滑数。使用清热涤痰、开肺定喘的药物。

阴虚肺热证

咳喘持久，时有低热，手足心热，干咳，痰量少或无痰，咯痰带血，面色潮红，口干、口渴欲饮，便秘，小便黄少，舌红少津，苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。使用养阴清肺，润肺止咳药物。

肺脾气虚证

久咳、咳痰无力，痰稀白易咯，气短，喘促乏力、低热起伏，面白少华，纳差，口不渴，便溏，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉无力或细弱，指纹淡，使用补肺益气，健脾化痰药物。

六、预后

小儿肺炎的预后取决于患儿年龄、肺炎的严重程度、有无并发症、肺部炎症能否及时控制、感染病原的数量、毒力强弱、细菌对抗菌药物的敏感程度、患儿免疫力强弱等。

婴儿患肺炎后，因抵抗力低、病变范围较广泛、病程容易迁延，应予以重视。年龄越小，肺炎的发病率和死亡率越高，尤其是新生儿、早产儿和低出生体重儿。在营养不良、佝偻病、先天性心脏病、原发性免疫缺陷病等基础疾病上并发肺炎，则预后较差。存在严重并发症时，预后较差。葡萄球菌肺炎、支原体肺炎易发生并发症，病程常迁延。

并发症

肺气肿和肺不张

由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞气道，可产生肺不张或肺气肿。肺气肿和肺不张是支气管肺炎最多见的并发症。

脓胸和肺脓肿

脓胸也称化脓性胸膜炎，是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜，导致胸膜腔积脓，主要表现为呼吸困难和高热不退。肺脓肿是由于肺内炎性病变坏死液化，形成脓肿，一般需要对症治疗、抗感染治疗、穿刺或引流。

心肌炎和心力衰竭

主要表现为呼吸频率增快、心率增快、面色苍白、心率不齐、颜面及四肢水肿、尿少等，一般需要镇静，使用强心药、血管活性药和利尿剂等治疗。

中毒性脑病

是由于肺炎时血氧浓度降低和(或)二氧化碳蓄积，导致颅压升高，伴有脑循环及脑代谢障碍。通常起病急骤，可有高热、呕吐、烦躁、惊厥、昏迷等。主要治疗为抗惊厥、降温、脱水疗法减轻脑部水肿、酌情使用糖皮质激素等治疗。

急性呼吸衰竭

由于肺部感染，使肺部不能满足气体交换的需要，引起动脉血液中氧气含量下降伴或不伴有二氧化碳含量升高。主要表现为呼吸急促、口唇或指甲青紫、呼气时有呻吟声、鼻翼扇动、三凹征等。主要治疗为保持呼吸道通畅，氧气疗法，无创及有创呼吸机的使用，维持水、电解质及酸碱平衡。

七、日常

避免小儿进入人群密集的环境，保持小儿个人卫生，加强体育锻炼，选择营养丰富且易消化吸收的食物，对于免疫力较差或年龄较小的患儿可接种疫苗。

日常生活管理

· 婴儿时期，应注意营养，尽量母乳喂养，及时增加辅食，培养良好的饮食习惯，多晒太阳。

· 多洗手，保持小儿手部卫生。

· 避免被动吸烟。

· 室内要开窗通风，经常在户外活动，使机体对环境温度变化的适应能力增强。

预防

一般预防

增强体质，减少被动吸烟，勤洗手，保持小儿手部卫生，注意适当开窗通风，尽量避免去人口密集或通风条件差的环境，避免与呼吸道感染者密切接触。

疫苗接种

疫苗预防接种可有效降低小儿肺炎患病率，目前预防小儿肺炎的疫苗有肺炎链球菌疫苗、流感病毒疫苗、流感嗜血杆菌疫苗等。

八、参考资料

[1] 王卫平,孙锟,常立文.儿科学[M]. 第九版. 人才卫生出版社. 2018:252-262.

[2] 胡亚美,江载芳,申昆玲.诸福棠实用儿科学[M]. 第八版.人民卫生出版社. 2015:1253-1288.

[3] 中华人民共和国国家健康委员会. 儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)

[4] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J]. 中华儿科杂志, 2016, 54(3):167-181.

[5] 谷庆隆, 洪建国, 许政敏. 儿童普通感冒与变应性鼻炎早期识别和诊治专家共识[J]. 临床儿科杂志, 2017, 35(2):143-147.

[6] 中华人民共和国国家健康委员会.流行性感冒诊疗方案(2018版修订版)

[7] 黄星原,夏光.儿科疾病并发症鉴别诊断与治疗[M]. 科学技术文献出版社.2009:61-73.

[8] https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia.

[9] 梅奥医学中心：https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pneumonia/diagnosis-treatment/drc-20354210.