李大鹏 北京儿童医院神经外科 国家儿童医学中心

每一个孩子的童年都是美好的记忆，但有这么一群孩子因为额面部皮下却长着肿瘤一样的东西，肿瘤生长、破溃、感染；如果手术切除了肿瘤，脸上留下手术的疤痕，美好的童年留下了遗憾。

3岁的涵涵天真烂漫，他的父母在给孩子洗脸时无意中摸到孩子眉毛附近有个圆形的硬块，不疼不痒也不红，于是他们就带着孩子去市里大医院咨询，一番检查后，医生告诉涵涵的父母，孩子是眉弓皮样囊肿，需要手术。

首先什么是眉弓皮样囊肿呐？

眉弓皮样囊肿是儿童常见的先天性眼眶良性肿物，起源于胚胎时期，是胚胎发育期遗留于组织中的上皮发展而形成囊肿，出生时即已存在者约占40％。皮样囊肿生长缓慢，好发于身体正中线，尤其以眼眶部（如图1）、鼻根部、舌下、颏下等部位常见。基本上都是圆形或椭圆形，小的只有几毫米，大的有几厘米。由于肿瘤基底常与深部组织粘连，所以摸起来很固定。囊壁较厚，有皮肤和皮肤附件，囊腔内有脱落的上皮细胞、皮脂腺、汗腺和毛发等结构。发展缓慢，甚至有静止期，位于眶缘之后的囊肿，尤其是眶深部皮样囊肿往往至青少年时期才出现症状，甚至老年发病者也可见到。

该病变在临床上表现为无痛性边界清晰的结节，大多可移动，肿块可逐渐生长，但不会损伤表皮，目前诊断主要依靠 CT 和 MRI。

图1

皮样囊肿会对孩子造成什么样的影响？

早期囊肿小无症状，就诊时常已有一定体积，有花生米至鸽蛋大小，质中，有弹性，无压痛，多与眶骨粘连，伴邻近眶骨凹陷变形。

特殊部位的皮样囊肿，比如，鼻根部皮样囊肿有时有窦道通向皮面，易继发感染。向下也可压迫鼻骨，甚至穿过鼻骨向额骨下方伸展，和脑膜相连。还有就是颞部的皮毛窦，都存在一定程度的颅内感染的风险。

图2 皮样囊肿压迫骨质造成局部凹陷以及与颅骨粘连。

皮样囊肿会随着年龄的逐渐增长而逐渐增大，如图3所示，该患儿自幼发现皮样囊肿，一直未行手术，到孩子12岁时，由于囊肿的增大导致了上睑下垂，对外观产生了较大影响。更有甚者会破溃感染，局部形成脓肿，有时感染也会进一步扩散。

图3

皮样囊肿若位于眼眶深部，可引起眼球突出，向侧方移位，甚至眼球运动障碍，视力下降等，部分皮样囊肿可侵袭吃透眶骨，深入眶内。位于眼眶深部的囊肿，可引起眼球突出，或向侧方移位，甚至眼球运动障碍，视力下降等。

皮样囊肿需要做哪些检查？

对于相对表浅的皮样囊肿，有经验的医生结合病史，通过触诊心中就有大致判断，超声及影像学检查可以确定肿块的大小、位置及与周围组织的关系。

B超可显示囊肿大小、部位及内容物的回声强度，但不能较好地明确囊肿与周围组织的关系。

图4:B超可以清晰的检查到肿物的形态、内部表现，以及有无血供，周围边界的清晰度以及肿物大小，周围的组织层次也可以明确的观察到。

眼眶CT不仅能显示囊肿大小，部位，肿块的结构特点，还可以观察到囊肿和眶骨之间的位置关系，以及眶壁是否有压迫凹陷或者增生，如图5所示。

图5:箭头所指方向可以看到在圆润的颅骨表面可以看到一个缺口，对颅骨明显的侵袭压迫，造成局部颅骨缺损。

为什么术前告知患儿家长可能是皮样囊肿，最后结果确有可能不是呐

医学是个严谨的学科，所有的术前检查提示在首诊医师这里对肿物只能做到大致猜测，肿物性质最终需通过对术中取出的肿物进行病理学检查确诊。病理诊断是金标准。

皮样囊肿一定要手术吗？

皮样囊肿影响外观，晚期可能对眼部功能造成损害，自发破裂可能引起持续的炎症反应，增加后期手术的难度和损伤，医师还是建议尽量早期手术切除；术中完整摘除囊肿，可以降低复发率，避免二次手术。

皮样囊肿若不手术会有什么影响？

皮样囊肿一般不会自行消退，虽然多数皮样囊肿进展慢，但随着时间推移，肿块会逐渐增大，若肿物过大可影响外观，如图5导致患儿上睑下垂等。肿物长期压迫骨壁, 可造成眶骨改变, 最常见为骨质凹陷（如图7）和骨增生，当骨凹陷日趋严重,骨壁变薄、被吸收后,囊肿可通过骨缺失向颞窝或颅内蔓延。囊液渗出或囊壁破裂，流出的内容物刺激周围组织引起炎症反应，疼痛，肿胀，瘘管形成，严重者出现眼眶蜂窝织炎或眼眶脓肿。囊肿长得越大包绕越深后期手术难度越大，对周围组织损伤也越大。所以发现后建议早手术治疗。

皮样囊肿常规如何手术？

对于发生于眉弓以及前额的皮样囊肿，由于缺少头发遮盖，患儿家长往往有美容需求，如果采取额纹或者眉弓的切口，势必会留下瘢痕；以前在神经外科，患儿额面部肿物基本上采取发际内冠状大切口，目的是为了避免面部留下伤疤，但冠状切口太大亦不美观（图6）。小小的童年因为头上这道巨大且长的瘢痕引来小伙伴诧异的眼光，或许会给患儿的将来心理发育带来不良的影像，导致自卑自闭的心理。

图6：图示传统手术切口

在额面部以及眉弓开放手术入路的缺点：

首先是会给孩子带来局部、面部手术后瘢痕；其次是手术医生的裸眼操作，手术术野受限，分布到术野区域局部的光线不足，就有可能会造成组织层次分不清，病变囊与正常组织界限不清晰；对于直接开放手术本身来讲，手术术野局部无放大（可以利用显微镜下、或放大镜下操作改善此情况；）；对于肿物的预后来讲，囊壁残留容易复发，需二次手术；而且局部手术切口越小，局部手术器械操作越受限。

我们神经外科如何处理？

如何为孩子最小的减少痛苦，以及解决术后面部留疤的问题，我们神经外科手术团队会根据孩子囊肿的大小、位置精心设计一种神经内镜下切除额面部眉弓皮样囊肿的技术方法，仅需要在患儿发际内做1个1.5cm左右的切口，不仅美观，而且方法简单易行。利用头皮下自然间隙，通过建立神经内镜通道手术技术，把较小的切口再隐藏于头皮毛发中，绝大多数孩子术后会取得较好的外观效果，术后面部不留疤，瘢痕隐藏在发髻内，如下图所示。

图7:上图为患儿手术后发际内的切口恢复后表现，伤口隐藏在发际内，面部完全看不到手术痕迹。

神经外科内镜的由来，在国内的应用历史

自医学诞生以来，医生们一直在寻求微创方法对体腔观察及治疗。直到近代，内窥镜检查的才逐渐开展起来1,2。神经内镜在神经系统中的诊断和治疗中有重要的价值和意义，初期尝试是在1910年，美国泌尿外科医生Lespinasse首次应用小儿膀胱镜对婴儿病人实施脉络丛电烙术，治疗儿童脑积水3。中国的内神经内镜治疗与世界其他地区同步迅速发展，在1990年后中国神经外科前辈开始使用神经内镜技术。在随后的十年中，许多神经外科医生为推动神经内镜的发展做出了不懈的努力，国家和地区层面的神经外科中心在神经内镜技术的应用上变得熟练和高效，神经内镜治疗患者的病例数量、治疗效果等逐渐接近国际标准。中国神经内镜治疗已经成为世界神经外科的重要组成部分4,5。

头皮以及额面部肿物的治疗特征

头皮肿瘤种类较多，以头皮脂肪瘤、表皮样囊肿、皮脂腺瘤等多见，这些肿瘤多数为良性肿瘤患者，位于眼眶，眉弓等皮下生长多影响容貌美观，部分良性肿瘤快速生长，患儿表现为疼痛或胀痛、触痛，因此从容貌美观及生长情况看，患儿最终选择手术治疗。尽管头皮良性肿瘤切除术在神经外科手术中占相当大比例，但是其发病率尚未见系统总结和报道，多以个例形式报导6,7。

此类型的肿物内镜手术怎么做？

在发迹内开小切口，通过正常皮肤下天然存在的潜在的解剖腔隙（帽状腱膜下疏松结缔组织层），通过此解剖腔隙，建立对人体无损伤的自然通道，在皮肤下“通一条秘密隧道”到达肿瘤的位置，完整切除肿瘤。

图7:帽状腱膜下疏松结缔层是一个天然的解剖通道，可以利用此间隙建立通道进行手术。

具体操作如下：术前标记肿物位置，在接近的发迹内做长约2cm的切口。皮下置入撑开器以及内镜，既可以看到肿物，此时术者即可以在内镜下操作切除肿物。

图8:为手术切口示意图以及手术操作示意图，可以看到切口距离肿物的距离，以及术中采取的操作策略。

这是最终的切除结束后的效果。

图9:手术中内镜系统下所见肿物以及肿物完全切除后局部颅骨的凹陷。

内镜手术的优点：

手术切口小，位于发际内，切口隐蔽；避免了面部手术切口，手术更美容；

而且内镜系统提供了强大的放大效应和照明效果，使术者看的更清楚；本手术只是利用帽状建模下疏松结缔组织层建立通道来手术；通道的使用，可避免周围组织的损伤以及颞部皮肤的血供的阻断以及皮神经的阻断；这样术者直达术区，减少了对周围组织的干扰；在内镜的辅助下有助于肿瘤基底膜的完整切除，手术更彻底，降低了复发率；而且对于局部眶内以及伸入颅内的病变可以使用角度镜以及有角度的器械来实现完整切除。

图10:上图为有角度的吸引器表现，术中使用上述器械可以完整的取出肿物。

孩子的手术需要全麻吗？

由于孩子年龄较小，局部麻醉下术中一般无法配合，而且内镜下手术属于比较精细的手术操作，需要患儿不能有所移动。因此手术需要在全麻下进行。

图11:患儿在严密的麻醉监护下手术，术中的安全能得到绝对的保障。

全麻会对孩子的智力有影响吗？

全身麻醉手术不会影响孩子的智力。北京儿童医学中心麻醉科非常强，对麻醉要求非常高，麻醉团队在小儿麻醉方面积累了丰富的经验。请家长放心！

额面肿物惹人愁，内镜手术巧除疤；用我们的爱心和技术，为孩子们美好的童年保驾护航。

李大鹏 北京儿童医院神经外科副主任医师

门诊时间：周三下午副主任医师专家门诊

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